滁州市行政执法程序暂行规定
安徽省滁州市人民政府
关于印发滁州市行政执法程序暂行规定的通知
各县、市、区人民政府，市政府各部门、各直属机构：
现将《滁州市行政执法程序暂行规定》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中的重大问题请及时向市政府报告。
二〇一一年六月二十三日
滁州市行政执法程序暂行规定
第一章 总 则
第一条 为了保障公民、法人或者其他组织的合法权益，规范行政机关行政执法行为，促进行政机关依法行使职权，根据有关法律法规，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本市行政机关，法律、法规授权的组织和依法受委托的组织在履行职责时，适用本规定。
法律、法规和规章对行政执法程序另有规定的，从其规定。
第三条 行政机关在行使行政职权时，应当遵守法律、法规、规章的规定。
第四条 行政机关在行使行政职权时，应当平等对待公民、法人或者其他组织。
第五条 行政机关应当将行使行政职权的依据、程序和结果向公民、法人或者其他组织公开，涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的除外。
第六条 公民、法人或者其他组织有权对行政机关实施的行政行为提出意见和建议。
第七条 行政机关行使行政职权，应当遵守法定时限，及时履行法定职责，提高办事效率。
第二章 管辖和回避
第一节 管 辖
第八条 法律、法规、规章对地域管辖有具体规定的，从其规定，未作明确规定的，按照下列原则确定：
（一）涉及公民身份事务的，由其住所地行政机关管辖，住所地与经常居住地不一致的，由经常居住地行政机关管辖；住所地与经常居住地都不明的，由其最后居住地行政机关管辖；
（二）涉及法人或者其他组织主体资格事务的，由其主要营业地或者主要办事机构所在地行政机关管辖;
（三）涉及不动产的，由不动产所在地行政机关管辖；
（四）不属于本条第（一）至第（三）项所列事务的，由行为发生地的行政机关管辖。
第九条 数个行政机关对同一行政事务均有管辖权，由先受理的行政机关管辖。不能区分受理先后的，由争议各方协调解决。协商不成的，由其共同上级机关指定管辖。没有共同上级机关的，由级别较高行政机关的同级人民政府指定管辖。
第十条 行政机关受理当事人的申请或依职权启动行政程序后，认为自己没有管辖权的，应当移送有管辖权的行政机关，并通知当事人。
受移送的行政机关认为自己没有管辖权的，不能再行移送，应当报请共同上级行政机关或同级人民政府指定管辖。
第十一条 行政机关因法律、法规或者机构改革、职能调整而丧失管辖权的，应当将案件移送有管辖权的行政机关，并通知当事人。
第十二条 行政机关之间发生执法争议的，按照《滁州市行政执法争议协调办法》处理。
第二节 回避
第十三条 有下列情形之一的，行政机关工作人员应当自行回避，未自行回避的，当事人有权向行政机关工作人员所属的行政机关申请回避：
（一）是当事人、利害关系人及其代理人的近亲属；
（二）与行政行为有利害关系；
（三）与当事人有其他利害关系，可能影响行政行为公正处理的。
第十四条 行政机关工作人员回避由所属行政机关负责人批准。
第十五条 回避决定作出前，被申请回避的人员不得参与行政事务的处理，但需要采取紧急措施的除外。
第三章 行政执法机关与当事人
第一节 行政执法机关
第十六条 本规定所称行政执法机关是指各级人民政府及其工作部门和县级以上人民政府的派出机关，其他行使行政职权的组织，包括法律、法规授权的组织和依法受委托的组织。
第十七条 法律、法规授权的组织在法定授权范围内以自己名义履行行政职责，并承担相应的法律责任。
第十八条 行政机关的内设机构和派出机构对外履行行政职责时，应当以其隶属的行政机关名义实施行政行为，由此所产生的后果由行政机关承担法律责任。法律、法规另有规定的除外。
第十九条 法律、法规、规章规定行政机关可以委托其他组织行使行政职权的，受委托的组织应当具备履行相应职责的条件。
委托行政机关与受托的组织之间应当以书面形式委托，委托协议报同级人民政府法制机构备案，并向社会公布。委托协议应当载明委托事项、权限、期限及双方之间的权利与义务等内容。
第二十条 受委托的组织在委托范围内，以委托机关的名义履行行政职责。
受委托的组织不得将受委托的事项再委托给其他组织或者个人。
第二十一条 行政机关在执行公务时，有下列情形之一的，可以请求其他行政机关协助：
（一）因人员、设备等客观上的原因，不能独自完成行政事务的；
（二）无法自行调查执行公务所需要的事实资料的；
（三）执行公务所必需的文书、资料、信息为被请求行政机关掌握的；
（四）由被请求的行政机关协助，符合行政效率原则的；
（五）其他必须请求行政协助的情形。
行政协助应当采用书面形式，但紧急情况除外。
第二十二条 被请求行政机关在收到其他机关行政协助的请求后，应当及时实施协助，没有正当理由的，不得推诿拒绝协助，拒绝协助应书面告知并说明理由。
第二节 当事人
第二十三条 本规定所称的当事人，是指与行政行为有利害关系，以自己名义参加行政程序的公民、法人和其他组织。
第二十四条 当事人、法定代理人在行政程序中可以委托1至2人代为参加行政程序，但当事人必须亲自参加的行政程序除外。
第二十五条 当事人在行政程序中享有以下权利：
（一）得到通知或者事先得到告知；
（二）委托代理人；
（三）了解情况，申请回避；
（四）提出证据；
（五）陈述意见；
（六）在参与行政程序中获得行政机关的相关帮助与尊重；
（七）法律、法规、规章以及规范性文件规定的其他程序权利。
第二十六条 当事人为10人以上的公民、法人或者其他组织的，应当推选适当名额的代表参加行政程序。一般行政程序中的代表为2至5人。公民、法人或者其他组织委托他人参加行政程序的，应当出具书面委托代理手续。法律、法规、规章规定必须由公民、法人或者其他组织亲自参加行政程序的，从其规定。
第四章 调查和证据
第一节 调查
第二十七条 本规定所称的调查，是指行政机关查明事实、获取证据材料的活动。
第二十八条 行政机关依职权调查证据应当客观、全面、及时，对当事人有利和不利的事实应当同时收集。调查的主要情况应当记录在卷。
第二十九条 行政机关应当对当事人的身份情况进行调查、核实。当事人是自然人的，查明其行为能力以及其他相关资料；当事人是法人或其他组织的，查明其执照、组织机构代码证及其他相关资料。
第三十条 行政机关调查时，调查人员不得少于两人，在开始实施调查之前应当表明身份，说明事由。
第三十一条 行政机关在调查时，公民、法人或者其他组织应当予以配合。公民在协助行政机关调查时，其所在单位应予以支持。
第三十二条 询问当事人、证人应当分别进行。行政机关应当告知当事人、证人如实提供证据的义务以及违法作虚假陈述或者隐匿证据要承担的法律责任。
第三十三条 现场笔录必须在案件事实的发生地点制作，笔录应当载明案件事实，并且经执法人员、当事人或者见证人签名或者盖章。
当事人或其代理人拒绝签名或盖章的，执法人员应当说明情况，并可采取拍照、录音、录像等手段保存现场情况，也可请在场人证明情况。
第三十四条 行政机关有权向有关单位和个人查阅或调取涉案证据资料。复印、调取资料的应当注明有关证据或者材料项目、编目、页码以及档案号等，注明出处，由资料保存单位加盖印章，原件调取的，应当出具书面收据。行政机关应当尊重被调取证据单位的内部规章制度，被调取证据单位应予以协助。
第三十五条 行政机关进行勘验，应当事先通知当事人或其代理人到场，当事人或其代理人拒不到场的，应当邀请村（居）民委员会及所在单位负责人或者其他与案件无关的人到场，作为见证人。
第三十六条 行政机关实施勘验时，可以采取测量、拍照、录音、录像、抽取样品、询问在场有关人员的方法进行。
勘验笔录应当记明勘验的时间、地点、内容、在场人员，经当事人或其代理人核实后，由执法人员、当事人或其代理人、见证人签名或者盖章。当事人或其代理人对记录有异议的可以补正，拒绝签名的，应当注明，由执法人员和见证人签名或盖章。
第三十七条 本规定所称的检查是指法律、法规规定有检查权的行政执法人员对特定人和特定场所的不公开资料、物品的调查取证活动。实施检查应当制作检查笔录。
第三十八条 行政执法人员检查时，应当持有行政执法机关签署的检查证，向被检查人表明身份、出示实施检查的法律依据。检查人员不得少于2人，并且应当有当事人或其代理人或者没有利害关系的证人在场。
对妇女的身体检查，应由女性行政执法人员或者医生进行。
第三十九条 行政执法人员进入非公共场所实施检查，应当征得所有人或者管理人的同意，但法律另有规定的除外。强制进入住宅、船舶、航空器进行检查的，应当由具有强制权的行政机关进行。
第四十条 被调查人有权阅读记录本人的陈述笔录，提出异议、补正或者更正意见。经核对无误后，被调查人应当签名或盖章。
第二节 证据
第四十一条 与查明案件事实有关、通过合法方法收集的客观事实材料，都可以作为行政机关作出决定的证据，具体形式有以下几种：
（一）书证；
（二）物证；
（三）视听资料和电子媒体资料；
（四）证人证言；
（五）当事人陈述；
（六）鉴定结论；
（七）勘验笔录、检查笔录、听证笔录和法律、法规规定的其他笔录；
（八）法律、法规规定可以作为证据的其他资料。
第四十二条 下列证据材料不得作为定案的依据：
（一）严重违反法定程序收集的；
（二）以利诱、欺诈、胁迫、暴力等不正当手段取得的；
（三）没有其他证据印证，且相关人员不予认可的证据的复印件或者复制品；
（四）经技术处理无法辨认真伪的；
（五）无行为能力的证人提供的证言；
（六）在中华人民共和国领域以外形成的未办理法定证明手续的；
（七）不具备合法性、真实性和关联性的其他证据材料。
第四十三条 法律规定根据已经查明的案件事实可以直接认定另一案件事实的，行政机关可以直接认定另一案件事实，但有充分证据足以推翻已查明案件事实的除外。
除非当事人提出确有理由的反驳主张，行政机关可以直接认定以下事实：
（一）自然科学定律；
（二）法定节假日等众所周知的事实；
（三）国家机关公报的事实；
（四）经生效裁判确认的事实。
行政机关直接认定前款事实时，应当告知当事人，并说明理由。
第四十四条 行政机关对其作出的行政行为负举证责任。
当事人有权以书面、口头或者其他方式向行政机关提供证据。
第四十五条 在证据可能灭失的情况下，行政机关依法可以依职权或者应当事人申请采取录音、录像、先行登记保存等措施保全证据。
行政机关依职权采取证据保全措施给证据持有人造成损失的，应当给予补偿。
当事人申请行政机关采取证据保全措施，应当说明理由，并且提供担保。
第四十六条 行政机关对行政程序中的专门问题，应当委托具有相应资质的鉴定机构进行鉴定。
第四十七条 属于司法机关或者其他主管行政机关职权范围内的先决问题，行政机关应当送请司法机关或者主管行政机关作出决定。
第五章 期间与送达
第四十八条 期间包括法定期间与行政机关指定的期间。
第四十九条 期间以时、日、周、月、年为单位计算。期间开始的时和日，不计算在期间内。
第五十条 当事人因不可抗拒的事由或者其他正当事由耽误期限的，在障碍消除后10日内，可以申请顺延期限，是否准许，由行政机关决定。顺延期限自书面准许送达之时起计算。
第五十一条 行政机关送达文书应当制作送达回证，由受送达人或者合法的签收人在回证上签名或者盖章并记明签收日期。
受送达人或签收人在送达回证上的签收日期为送达日期。
第五十二条 送达回证应当记载下列事项：
（一）送达机关；
（二）受送达人；
（三）送达文书名称；
（四）送达地点及日期；
（五）送达方式。
第五十三条 行政机关送达文书，一般应当直接送交受送达人。
受送达人是公民，签收有困难的，可以由其同住的成年家属签收。
受送达人是法人或其他组织的，应当由法人的法定代表人、其他组织的主要负责人或者该法人、组织负责收件的机构或人员签收。受送达人指定代收人的，由代收人签收。
第五十四条 直接送达有困难的，可以委托其他行政机关协助送达。
协助送达的行政机关或者单位收到文书后，应当立即送交受送达人签收，以受送达人在送达回执上的签收日期为送达日期。
第五十五条 受送达人或者合法签收人拒绝签收的，送达人可以邀请基层组织或者受送达人所在单位的代表到场，说明情况，在送达回执上记明拒收事由和日期，由送达人、见证人签名或者盖章，将文书留在受送达人的住所，视为送达。
第五十六条 直接送达有困难的，可以邮寄送达或公正送达。
邮寄送达以回执上注明的收件日期为送达日期。
第五十七条 受送达人下落不明的，或者用其他送达方式有困难的，可以公告送达。自发出公告之日起满60日视为送达。
第六章 行政执法的程序
第一节 一般规定
第五十八条 本规定所称的行政执法，是指行政执法机关依据法律、法规和规章，对特定公民、法人或者其他组织实施的影响其权利和义务的具体行政行为，包括行政许可、行政处罚、行政强制、行政给付、行政征收征用、行政确认等。
第五十九条 行政执法人员应按照规定参加行政执法培训，取得行政执法证件后，持证上岗。
各级政府法制机构依照有关规定负责对本辖区行政执法人员资格的管理。
第六十条 行政机关为行政管理所制定的规范性文件应当向社会公开。
第六十一条 行政机关应当健全内部工作程序，明确承办人、审核人、批准人，按照作出行政行为的条件、程序、依据，由承办人提出初审意见和理由，经审核人审核后，由批准人批准。
法律、法规、规章规定、上级机关要求或者重大、复杂的行政行为以及行政机关明文规定由集体讨论决定的，应当经过集体讨论决定。
第二节 行政执法程序的启动
第六十二条 行政执法程序依法由行政机关依职权启动，或者依公民、法人和其他组织的举报、申请等方式启动。
行政机关依职权启动行政执法程序的，应当由行政执法人员填写有统一编号的程序启动审批表，报本行政机关负责人批准或者经授权的主管人员批准。情况紧急的，可事后补报。
第六十三条 公民、法人或者其他组织举报可以口头形式提出。公民、法人或者其他组织申请启动行政执法程序应当采用书面形式。申请书应当载明下列事项：
（一）申请人的基本情况；
（二）申请的事项；
（三）申请的事实及理由；
（四）申请人签名或者盖章；
（五）申请的时间。
申请人书写申请书确有困难或者申请非必须以书面形式提出，或者情况紧急的，可以口头形式提出申请，行政机关应当当场记录，并向申请人宣读，确认无误后由其签名或盖章。
第六十四条 行政机关对当事人提出的申请，应当根据下列情形分别作出处理：
（一）申请事项不属于本行政机关职权范围的，应当在5日内书面作出不予受理的决定，并告知当事人向有关行政机关申请或者代申请人向有关行政机关移送；当事人申请事项属紧急情况的，收到申请的行政机关应当立即作出处理；
（二）申请材料可以当场更正的，应当允许当事人当场更正；
（三）申请材料不齐全或者不符合法定形式的，应当当场或者在5日内一次告知当事人需要补正的全部内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理；
（四）申请事项属于本行政机关职权范围，申请材料齐全，符合法定形式，或者当事人按照本行政机关的要求提交全部补正申请材料的，应当受理当事人的申请。
第三节 行政执法人员的告知和听取意见
第六十五条 负责承办案件的行政执法人员在询问当事人或者利害关系人时，应当告知自己的身份，并出示行政执法证件。
第六十六条 承办案件的行政执法人员在查明事实后，应当向当事人或者其他利害关系人告知拟作出行政决定或者实施行政行为的事由及依据，并告知其依法应享有的权利和履行的义务。
第六十七条 承办案件的行政执法人员在询问当事人或者其他利害关系人时，应当告知其在参与行政程序时享有的权利和应当履行的义务。
第六十八条 行政机关作出决定或者实施其他行政行为前，应当认真听取当事人或者利害关系人的陈述意见。
第四节 听证
第六十九条 有下列情形之一，行政机关举行听证的，适用本节的规定：
（一）法律、法规、规章规定应当举行听证的；
（二）行政机关依法告知听证权利后，当事人、利害关系人申请听证的；
（三）行政机关认为有必要举行听证的；
（四）当事人、利害关系人申请，行政机关认为确有必要的。
第七十条 与拟作出的行政行为有法律上利害关系的公民、法人或者其他组织，可以作为利害关系人申请参加听证，或者由行政机关通知参加听证。
第七十一条 当事人与利害关系人在听证中享有下列权利，履行下列义务：
（一）委托代理人；
（二）申请听证主持人，听证记录人员的回避；
（三）陈述意见；
（四）提出证据和质证；
（五）经主持人许可，询问调查人员、证人、鉴定人和其他当事人；
（六）查阅案卷；
（七）遵守听证纪律。
第七十二条 参加听证的当事人或者利害关系人超过5人的，应推选1至5名代表参加听证。公民、法人或者其他组织委托他人参加听证的，应当出具书面委托代理手续。法律、法规、规章规定必须由公民、法人或者其他组织亲自参加听证的，从其规定。
举行涉及重大公共利益的行政决定听证，应当有一定比例的公众代表参加。
第七十三条 听证人员由行政机关负责人从本机关工作人员中指定。听证人员不得少于3人，其中1人为主持人。听证人员与调查人应当属于听证机关不同的工作机构，不得兼任。
第七十四条 听证记录员负责听证会的记录以及其他听证会有关的事项。
记录员应当对听证过程作准确、全面的记录。
第七十五条 听证应当公开进行，但涉及国家秘密、商业秘密或者个人隐私的除外。
第七十六条 听证应当制作笔录。听证笔录应当记载下列事项：
（一）听证人员的姓名、单位、职务；
（二）调查人、当事人、利害关系人的姓名、住址、职业或者职务，出席听证会的情况；
（三）听证的时间、地点，是否公开进行，不公开进行的理由；
（四）调查人、当事人、利害关系人的陈述、辩论的主要观点，提出证据的名称、质证的意见；
（五）证人、鉴定人陈述的内容；
（六）当事人、利害关系人声明异议及主持人对异议的处理；
（七）其他必要事项。
当事人、利害关系人在听证中提交的书证、物证以及其他证据材料，作为听证笔录的附件。
听证笔录应当由调查人员、当事人、利害关系人当场阅读，对笔录记载的内容有异议的，可以附记于笔录中，经确认无误后签名或盖章。拒绝签名或盖章的，应当记明理由。
第七十七条 主持人在听证结束后5日内完成听证报告书，载明当事人、利害关系人的主张、理由和听证人员意见，连同听证笔录提交行政机关。行政机关应当根据听证情况研究当事人、利害关系人的抗辩理由，并作出决定。
第五节 行政决定
第七十八条 一般行政决定由行政机关负责人或者主管负责人决定。
重大、疑难行政决定应当由行政机关集体讨论决定。
涉及经济社会发展全局、影响公共利益、社会稳定以及专业性、技术性强的重大行政决定，应当经专家论证或评审后作出。
行政决定应当以书面形式作出。法律、法规、规章另有规定的，从其规定。
第七十九条 行政决定书应当载明以下内容：
（一）行政机关名称、文书名称及案号；
（二）当事人的姓名、性别、出生年月日、住所，法人或其他组织的名称、住所及法定代表人或者主要负责人的姓名职务；
（三）决定所依据的主要事实和证据；
（四）决定所依据的法律、法规、规章以及规范性文件；
（五）行政决定的主文；
（六）行政机关签署作出决定的日期；
（七）不服行政决定的救济途径及期限；
（八）法律、法规、规章规定的其他内容。
第八十条 行政机关在行政决定书中未告知或错误告知当事人及利害关系人不服行政决定申请救济的国家机关或者救济期间的，应当更正并通知当事人，期间自更正通知送达当事人之日起开始计算。
第八十一条 行政决定书有文字误写、误算或者类似的其他错误的，由作出行政决定的机关更正。
行政机关更正行政决定书内容的，应当制作更正决定书，并送达当事人及利害关系人。
第六节 行政程序中止与终止
第八十二条 行政程序进行中，有下列情形之一的，行政程序中止：
（一）当事人、利害关系人死亡，等待其近亲属表明是否参加程序的；
（二）当事人、利害关系人丧失行为能力，尚未确定法定代理人的；
（三）行政机关、法人或其他组织是当事人、利害关系人终止，尚未确定权利义务承受人的；
（四）案件涉及法律适用问题，需送请有权机关作出解释或确认的；
（五）当事人、利害关系人因不可抗力事由，不能参加程序的；
（六）行政决定的作出须以民事、行政、刑事案件或者其他行政机关正在处理的案件为结果，而相关案件的结果尚未生效或者作出；
（七）其他应当中止程序的情形。
行政程序中止的原因消除后，程序恢复进行。
第八十三条 行政程序进行中，有下列情形之一的，行政程序终止：
（一）行政机关的职责被依法取消的；
（二）法律、法规规定的其他终止情形。
第七节 期限
第八十四条 法律、法规、规章对实施行政行为有明确期限规定的，行政机关必须在法定的期限内办结。
行政机关应当通过优化工作流程，提高办事效率。
第八十五条 法律、法规、规章对实施行政行为没有明确期限规定的和行政机关之间办理请示、报告、询问、答复、商洽工作等内部行政事务，应当按照简化办事程序，提高办事效率的要求，承诺办结期限，并向社会公开。
第八十六条 依法不需要对申请材料的实质内容进行核实的事项，申请人提交的申请材料齐全、符合法定形式的，行政机关应当当场办理，当场作出书面决定。
第八十七条 行政机关应当按照高效便民的原则，具体确定本机关每项行政执法事项、非行政许可的行政审批事项、内部行政事务的办理时限、工作机构和岗位，编制行政事项办理流程时限表，报本级人民政府法制机构备案，并向社会公布。
第八十八条 行政机关不得不履行法定职责或者拖延履行法定职责。
第七章 行政决定的执行
第八十九条 行政决定的执行应依公平合理的原则，兼顾公共利益以及公民、法人、其他组织的合法权益，以适当方法为之，不得使用逾越执行目的的方法或者行为。
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杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
浙江省杭州市人民政府办公厅
杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法的通知
杭政办函〔2009〕403号
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
《杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
二○○九年十二月三十一日
杭州市基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法
为保障参保人员基本医疗需求，规范医疗保险费用结算，提高基本医疗保险基金使用效率，防范医疗保险基金风险，确保基本医疗保障制度长期可持续运行，根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《中共杭州市委 杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知》（市委〔2007〕42号）、《杭州市人民政府办公厅转发市劳动保障局等部门关于杭州市本级基本医疗保险定点医疗机构检查考核办法的通知》（杭政办函〔2008〕36号）精神，结合本市实际，特制定本办法。
一、本办法适用于市医保经办机构与市内定点医疗机构（以下简称医疗机构）及定点零售药店（以下简称药店）之间的医疗保险费用结算。
二、要按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极引导医疗机构及药店建立自我管理、自我约束的良性机制，合理、有效地利用医药卫生资源，做好基本医疗保险费用结算工作。
三、本办法所称的医疗费用包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人员（以下统称参保人员）在医疗机构、药店发生的以下费用：
（一）普通门诊医疗费用；
（二）规定病种门诊医疗费用；
（三）住院医疗费用；
（四）购药费用；
（五）其他医疗费用。
四、对在医疗机构发生且符合基本医疗保险开支范围的医疗费用（以下简称医疗费）实行总额预算管理。各医疗机构年度医疗费预算总额应在年初确定，年末结合医疗机构实际医疗费发生情况、日常管理服务情况以及绩效评定结果等进行年度决算。
新增的定点医疗机构在首个费用结算年度内发生的医疗费，不采用总额预算管理，实行按项目付费方式进行结算。在药店发生的医疗费按项目付费方式进行结算，也可以实行其他的付费方法。
五、每年4月底前，市医保经办机构应根据上年度各医疗机构的医疗费决算情况和调节系数提出当年的预算总额建议方案，在征询相关医疗机构的意见后予以下达。调节系数根据上年度医疗费的变化情况以及本市经济社会发展水平等因素确定。预算总额具体计算公式如下：
当年预算总额=一般费用预算总额＋特殊费用预算总额；
一般费用预算总额=上一结算年度一般费用决算额×调节系数；
特殊费用预算总额=上一结算年度特殊费用决算额×调节系数。
特殊费用是指按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等其他结算方式进行结算的医疗费，以及单次住院费超过该医疗机构均次住院费3倍以上的医疗费用和规定病种门诊医疗费；一般费用是指参保人员在该医疗机构发生的，除特殊费用以外的医疗费。
六、市医保经办机构对医疗机构、药店采用每月预拨与年末清算相结合的方式支付医疗费。
七、医疗机构每月申请拨付的医疗费在核定的预算总额内，经审核后采用按项目付费的方式预拨。
市医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对医疗机构报送的上月医疗费进行审核。医疗机构申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核应剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
八、药店发生的医疗费按月预拨。医保经办机构采用抽样审核或全面审核的方式对药店报送的上月医疗费进行审核。药店申请拨付的医疗费在扣除违规费用后，由市医保经办机构在每月20日前按95%的比例拨付。
抽样审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=抽样部分剔除数×申请拨付医疗费总数/抽样列支医疗费总数。
全面审核剔除的医疗费按以下公式计算：
剔除医疗费=全面审核剔除数×申请拨付医疗费总数/列支医疗费总数。
九、医疗机构在年度内发生下列情形时，市医保经办机构可根据医疗机构的实际情况，对该医疗机构的预算额度进行调整：
（一）医疗机构扩大规模的；
（二）医疗机构发生重组、兼并、破产、歇业的；
（三）医疗机构被暂停服务协议的；
（四）医疗机构被取消定点资格终止服务协议的；
（五）其他需要调整预算额度的事项。
十、每年2月底前，市医保经办机构根据各医疗机构年初预算额和绩效情况确定决算指标，并按以下规定对上年度发生的一般费用进行决算。其中，门诊绩效情况主要考虑医疗机构门诊就诊人头、就诊人次、次均费用等因素；住院绩效情况主要考虑住院就诊人头、就诊人次、床日数、床日费用等因素。
（一）发生的费用未超过决算指标的，先按照基本医疗保险基金支付规定结算，再按以下规定，采用分段累计的方法计算：
1.在决算指标80%—100%（含）之间的，按差额部分的60%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.在决算指标60%—80%（含）之间的，按差额部分的50%增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.低于决算指标60%（含）的，差额部分不计入决算额并不予支付医疗费。
（二）发生的费用超过决算指标的，决算指标内的医疗费按照基本医疗保险基金支付规定予以结算，超过决算指标部分采用分段累计的方法计算：
1.超过决算指标5%（含）以下的，超过部分按照30%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
2.超过决算指标5%—10%（含）的，超过部分按照20%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金支付的权重比例给予支付；
3.超过决算指标10%以上的，超过部分按照10%的比例增加决算额，并按年度医疗费实际发生数中的基本医疗保险基金实际支付的权重比例给予支付。
十一、除另有规定外，特殊费用均按照项目付费方式进行决算。
十二、年度决算总额包括一般费用决算额和特殊费用决算额，并应扣除因违规剔除的医疗费部分。年度决算总额按以下公式计算：
年度决算总额=一般费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）+ 特殊费用决算额（扣除审核稽查剔除费用）。
十三、按照杭政办函〔2008〕36号文件的有关要求对医疗机构进行考核。考核不合格的，每月未拨付的5%部分不予支付；连续两年考核不合格的，取消其定点资格。
十四、每年3月底前，市医保经办机构应对上年度各医疗机构发生的医疗费用进行清算。清算金额按以下公式计算：
清算金额=年度决算总额－个人现金支付的自负部分医疗费－已按月拨付的基金。
十五、药店年度医疗费清算方案由市医保经办机构根据各药店日常管理服务及年度考核情况进行编制。
十六、在医疗机构因信息网络原因致使无法使用基本医疗保险证卡结算的费用，以及在医疗机构发生的应按医保结算却自费结算的医疗费，由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用应计入各相应医疗机构预决算额度内。
十七、参保人员有异常就诊情况的，市医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式，其在医疗机构、药店就医配药发生的所有医疗费均须由个人现金支付后再向市医保经办机构申请报销，在该医疗机构发生的费用计入各医疗机构预决算额度内。
十八、因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费实行单独结算。
十九、医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应当遵循因病施治、合理检查、合理治疗的基本医疗服务原则，不得分解住院，不得拒收、推诿病人。选用基本医疗保险支付范围外的医疗服务项目、药品和医用材料时，应由参保人员本人、监护人或直系亲属签名同意。
二十、建立由市劳动保障局牵头，市发改委、财政局、卫生局等部门参加的基本医疗保险费用结算管理联席会议，研究协调医疗费结算管理过程中的重大问题。
二十一、市委〔2007〕42号文件及其他配套政策中有规定而本办法未涉及的，从其规定。
二十二、本办法自2010年1月1日起实施，由市劳动保障局负责解释。
二十三、萧山区、余杭区和各县（市）可结合本地实际参照执行。
